Ситуація з лікуванням та профілактикою поширення туберкульозу в Україні: чого чекати?

Останні 2-3 роки ситуація з епідемією туберкульозу в Україні, згідно зі статистичними даними, почала потроху поліпшуватися. Однак ряд причин змушує побоюватися можливості нового різкого його спалаху.

Остання наявна статистика, яка претендує на достовірність, відноситься до 2013 року (так як в останній рік, що називається, було «не до того»). Спеціалістами ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України» та ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» було розроблено Аналітично- статистичний довідник «Туберкульоз в Україні» за 2013 рік.

Наведені там дані залишають двоїсте враження.

Наприклад, зазначається, що згідно з даними МОЗ, вжиті державою у 2013 році заходи, дозволили призупинили подальше поширення епідемії ТБ в країні та майже на чверть знизити показник на всі форми активного ТБ у 2013 році в порівнянні з 2012 роком знизився на 22,8 % (з 135,9 на 100 тис. населення у 2012 році до 104,9 – у 2013 році).

Однак дані, що наводяться далі, змушують засумніватися в можливих причинах такого статистичного зниження: чи пояснюється воно реальним зниженням захворюваності та зростанням ефективності лікування – або, в значній мірі, є результатом погіршення діагностики.

Подивимося, наприклад, на цю таблицю.

Ліва її частина фіксує зростання кількості дорослих українців, що пройшли флюорографічне обстеження. Але у випадку з підлітками (права частина таблиці) виявляється загальне зниження показників, а в ряді областей – їх різке падіння: так, в Рівненській області кількість флюорографічних оглядів серед підлітків в 2013 році зменшилася майже вдвічі. Як відомо, флюорографія щодо дітей та підлітків є додатковим засобом діагностики; проте зменшення випадків її проведення відбувається на тлі відмов батьків від проведення дітям реакції Манту, що в останній рік стало носити масовий характер.

Ми бачимо, що саме діти та підлітки стають новою групою ризику, в якій може статися спалах збільшення захворювань ТБ.

Показовим також є графік, який відображає ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з позитивним мазком мокротиння, виявлених у 2012 році (у відсотках):

Видно, що середній показник знаходиться в області 66–67 % при найгіршому показнику в Луганській (50 %) і найкращому – в Тернопільській (81 %) областях. Рівненська область знаходиться в числі кращих за цим показником – 72 %; проте 28 відсотків первинних хворих, у яких з різних причин (медичних, економічних, соціальних) не вдається досягти ефекту в лікуванні, важко визнати обнадійливим показником. Тим більше, що рівень якості національних медичних протоколів потрібно в даному випадку оцінювати за найвищим показником, а всі відмінності від нього слід віднести на рахунок неефективної роботи обласних структур охорони здоров’я – як спеціалізованих (фтизіатричних), так і первинних.

Також відзначається, що за 2013 рік забезпечено високий рівень охоплення тестуванням на ВІЛ-інфекцію вперше виявлених хворих на ТБ. Проте залишається проблемним питання профілактики ТБ серед контингентів ВІЛ-інфікованих, які знаходяться на диспансерному обліку у центрах СНІДу. Так, у 2013 році 63 % хворих з вперше встановленим діагнозом ТБ/ВІЛ знали про свій ВІЛ статус та знаходилися на обліку в службі СНІДу до встановлення діагнозу ТБ, і лише 73 % із числа ВІЛ-інфікованих були охоплені профілактичним лікуванням ізоніазидом. Тому підвищення якості профілактичних заходів та посилення співпраці протитуберкульозної та служби СНІДу є пріоритетним завданням.

Інформацію про те, що в 17 регіонах країни в штатній структурі протитуберкульозних закладів наявна ставка лікаря-інфекціоніста, насправді можна (і треба) оцінити від зворотного: як мінімум, в 8 регіонах така посада лікаря відсутня.

Викликає тривогу також процес, що почався в 2013 році в українській фтизіатрії (у межах медичної реформи): виділення паліативних фтизіатричних хворих в окрему категорію. Як відомо, з 1 січня 2015 року вступає в дію стаття 35-4 Основ законодавства України про охорону здоров’я, яка окреслює паліативну допомогу як окремий напрямок медичної допомоги: «На останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань пацієнтам надається паліативна допомога, яка включає комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів, а також надання психосоціальної і моральної підтримки членам їх сімей».

На жаль, прямолінійне застосування цієї дефініції до сфери фтизіатрії загрожує обернутися серйозними медико-соціальними проблемами. Під невиліковними в даному випадку розуміються пацієнти з мультирезистентним туберкульозом. Имено для них, відповідно з процитованою статтею законодавства, повинна бути скасована радикальна терапія захворювання на користь підтримуючої (симптоматичної) терапії. Отримання такої допомоги здійснюється поза межами стаціонарів: в якості одной з переваг медичної реформи чиновники схильні називати «розвантаження» стаціонарів: за їхнім задумом, більшість пацієнтів зможе проходити курс лікування амбулаторно і жити в звичних домашніх умовах.

Таким чином, хворі на мультирезистентний туберкульоз будуть масово виписуватися додому – при тому, що вони залишаються джерелами інфекції, причому в найнебезпечнішій її формі, стійкої до лікарських препаратів. Це при тому, що в 2012-2013 роках в Україні намітилося збільшення кількості хворих на мультирезистентний туберкульоз – в зв’язку з тим, що починаючи з 2011 року не були закуплені препарати, що забезпечують повну схему лікування ТБ, і більшість хворих замість 4 препаратів отримували тільки 2 (за даними старшого спеціаліста департаменту політики та адвокації Всеукраїнського благодійного фонду «Коаліція ВІЛ-сервісних організацій» п. Ольги Цвілій – https://health.obozrevatel.com/health/10792-v-ukraine-ozhidaetsya-vspyishka-multirezistentnogo-tuberkuleza.htm). Більш того: перерване лікування робить мікобактерії туберкульозу ще більш стійкими і небезпечними для осіб, що оточують хворого.

Треба брати до уваги і наслідки війни, яку в даний час веде на сході України Росія. Близько 20 протитуберкульозних санаторіїв України розташовані на території окупованого Криму, і тепер хворі втратили можливість відновлювати своє здоров’я в цих закладах. А ситуація гуманітарної катастрофи, що складається на окупованих територіях, неминуче спричинить спалах захворювань на ТБ та зробить ці території вогнищами епідеміологічної небезпеки.

Стає очевидним, що для України необхідна екстрена розробка та впровадження принципово нової програми профілактики і лікування туберкульозу. Радянські медичні стандарти давно себе вичерпали і потребують радикальної зміни в правовому і фінансовому полі, а також – у підході до лікування з боку самого пацієнта. Необхідна міцна зв'язка в роботі медичних і соціальних служб, активна участь органів влади, неурядових організацій, які надають психологічну, юридичну, гуманітарну допомогу українській фтизіатрії.

Вересень 2014